Kannas S. et Wieviorka S. (1989) : Approche systémique et chronicité à l'hôpital psychiatrique

Référence : Kannas S. et Wieviorka S. (1989) : Approche systémique et chronicité à l'hôpital psychiatrique, L'Evolution Psychiatrique, 54, 3, 595-614


Intérêt : chameau3           Difficulté : oursin2


Résumé :

Pour les auteurs, l’objectif annoncé est d’aborder la question de l’hospitalisation chronique en psychiatrie, sous l’angle de la systémique pour en dégager des axes de réflexion, compréhension et action dans une logique de dés-hospitalisation.

 1) Le constat épidémiologique et diagnostique

La définition de la chronicité adoptée par les auteurs est une durée d’hospitalisation en psychiatrie supérieure à deux ans, avec pour critères d’exclusion : une pathologie somatique associée, une dépendance physique, ou une exacerbation en cours des symptômes psychiatriques.

 Ainsi, avec cette définition, les patients chroniques représentent 30 à 60 % des patients hospitalisés en hôpital psychiatrique(en 1989 rappelons-le).  Mais… est-ce un problème ? et pour qui ? Les auteurs soulignent que si c’en est un, c’est celui des soignants (et pas des patients, qui s’accommodent parfaitement de cette situation… attention, première attaque de la systémique).

 2) Une lecture systémique de la trajectoire hospitalière des patients chroniques

    a. L’hospitalisation initiale

Initialement, le mouvement d’hospitalisation s’inscrit dans un contexte de CRISE FAMILIALE, le plus souvent dans une situation d’ESCALADE au sein d’un système relationnel SYMETRIQUE. L’hospitalisation peut alors être comprise en termes systémiques comme une RESTAURATION DE HIERARCHIE, avec introduction d’un tiers dans une situation qui échappe à la famille.

(NB : dans cette vision, l’intervention des professionnelles est donc nécessairement une coalition avec la famille)

    b. La chronicisation…

Dans le cas, rare mais caricatural donc didactique, de l’interaction dyadique (patient + professionnels, la famille est absente), la situation peut être décrite comme une « escalade symétrique vieillie », dont les participants sont épuisés, après des années de disqualifications mutuelles et de match nul perpétuel…

Quelques exemples : patient qui s’autodisqualifie (déni de ses troubles), qui disqualifie le cadre (déni de sa dépendance à l’institution, désobéissance), ou les professionnels (déni de l’aide apportée). De leur côté les professionnels peuvent être dans une situation de clivage, mais sont le plus souvent dans une situation d’évitement du conflit, impuissants face à la disqualification du patient, mais sans capacité de redéfinir la relation thérapeutique.

 Le résultat : une situation de DISQUALIFICATION TRANSACTIONNELLE, faite de message confus et de relations mal définies. La relation thérapeutique est alors impossible, puisqu’elle est nécessairement de nature COMPLEMENTAIRE, entre d’une part un patient en position basse (en demande d’aide), acceptant l’intervention du thérapeute (en position d’expert).

 Les interactions triadiques (i.e. patient + famille + professionnels), plus fréquentes mais également plus complexes, peuvent être décrites en termes de coalitions. Les auteurs soulignent le fait que le contexte est le plus souvent celui d’un conflit familial (type moment  clef du cycle vital : autonomisation du jeune adulte, exacerbation d’un conflit conjugal ancien..). L’hospitalisation remplit alors la fonction particulière d’HOMEOSTAT de la situation familiale… et la crise reprend de façon systématique à la sortie du patient.

 3) Des pistes pour introduire le changement 

Le postulat : Il n’y a pas de PATIENT CHRONIQUE, il n’y a que des SITUATIONS CHRONIQUES.

La stratégie : CREER UN CONTEXTE plus favorable à ce que le patient utilise moins l’hôpital, et en aucun cas de guérir ou changer le patient…

En pratique : des idées pour amorcer le changement :

- Réintroduire le temps (« que pensez-vous du travail effectué pour vous depuis 20 ans ? Comment envisagez vous les 20 prochaines années ? »)

- Connoter positivement l’hospitalisation et la prescrire jusqu’à un point insupportable... (par exemple : déconseiller voire interdire toute sortie de l’établissement..)

- Dramatiser les situations de disqualification et les transformer en crises institutionnelles

- Réfléchir à la façon dont chaque soignant peut s’utiliser de façon singulière dans la relation avec ce patient

- Mettre en mouvement la dynamique familiale (et autres réseaux sociaux) pour préparer la sortie…

 4) Bilan et conclusions (selon les auteurs…)

Les auteurs retiennent que la mise en mouvement du système chronicisé est plutôt aisée… mais le travail subséquent à réaliser afin de passer d’une redéfinition de la relation à la sortie effective de l’hôpital est énorme ! Et ne peut pas être réalisé en pratique dans nos institutions…

L’idée réellement opérante serait donc d’avoir une approche plutôt PREVENTIVE… C’est-à-dire, éviter au maximum d’hospitaliser dans un contexte de crise…


Commentaire :

Quand on a été « élevé » à la faculté de médecine, au DSM IV et à la médecine fondée sur les preuves l’article est pour le moins inhabituel dans le fond et la forme …

Un sujet apparemment pas très sexy (l’hospi des patients chroniques)… et un peu « désespérant »

Des auteurs qui reconnaissent, voire revendiquent leur subjectivité (wow!!).. et qui essaient tout particulièrement de définir EN QUOI LES SITUATIONS SONT UN PROBLEME, et POUR QUI, en se méfiant des idées « entendues » (notamment tout ce qui en fait N’EST PAS un problème...du type « pour le patient chronique, la chronicité n’est pas un problème !! »)

 J’ai été frappée par le pragmatisme de l’article, qui propose par exemple des phrases à dire en entretien pour mettre en mouvement le système ; et une écriture très généreuse, qui donne à voir, qui cherche réellement à partager l’expérience telle qu’elle a été imaginée puis vécue. Et avec honnêteté ! Parce qu’au fond la conclusion de l’article, c’est qu’on peut assez facilement provoquer la crise dans le système… mais pouvoir porter ce système en crise vers une issue extrahospitalière.. c’est une autre affaire ! bien plus difficile, et en pratique quasi inabordable.

 Un mot aussi sur la conclusion et les perspectives de réflexions auxquelles nous convient les auteurs… Par une pirouette certes assez hasardeuse sur le plan de la logique pure - mais restons loyale – on conclut à la nécessité d’une intervention en amont… pour éviter l’hospitalisation en contexte de crise… Par une Equipe Rapide d’Intervention, par exemple ?