Baillon G. (1998) : Psychiatrie des urgences : une rencontre sous le signe du changement

Référence : Baillon G. (1998) : Psychiatrie des urgences : une rencontre sous le signe du changement, in De Clercq M., Lamarre S. et Vergouwen H. (ed.) : Urgences psychiatriques et politiques de santé mentale, une perspective internationale, Paris, Masson, p.164-186

 


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Résumé :

Dans une première partie, l’auteur relate l’évolution de la pratique des urgences, depuis les années 1970, sur le secteur de la banlieue nord de Paris dont il est responsable.

Il explique comment, dans un premier temps (1972-1982), lui et son équipe passent d’une position niant l’existence de l’urgence en psychiatrie à un « intérêt passionné » pour l’élaboration de nouvelles modalités de réponse à l’urgence psychiatrique. Cette première évolution est sous-tendue par  un souci de proposer des soins de proximité et la volonté de changer l’image de la psychiatrie.

La période de 1983 à 1987 correspond à l’expérimentation d’un premier type de réponse : le travail d’accueil. Cependant, celui-ci repose avant tout  sur une mobilisation enthousiaste des équipes sans pouvoir s’appuyer sur une base théorique adaptée.

La rencontre avec Antonio Andréoli offre à l’équipe de Baillon cette base théorique à travers la notion de crise. Le travail de crise, conçu comme « une négociation de la demande de soins », permet de penser à la fois l’urgence et l’accueil tout en les complétant, pour éventuellement déboucher sur une proposition de soin continu sur d’autres unités du secteur.

L’auteur développe alors les difficultés concrètes rencontrées dans l’orientation de son équipe vers ce type de travail, notamment du fait de la crise économique qui frappe à la fois la population et le système de santé à partir des années 1990.

Dans une seconde partie, Baillon cherche à tirer les leçons de cette évolution.

Il remarque tout d’abord que la création d’un dispositif d’urgence au sein d’une équipe de secteur, loin de constituer un épiphénomène, constitue un moment charnière : « c’est une telle unité qui peut introduire le maximum de changement dans l’institution psychiatrique ». En effet, ce dispositif, situé à l’interface entre le secteur et la société, devient très vite un « laboratoire » de réflexion (avec le risque, cependant, qu’il « se laisse prendre à jouer le surmoi de l’équipe »).

Fort de cette nouvelle conviction (« l’urgence, c’est l’âme de la psychiatrie »), Baillon réinterroge alors sa position initiale (l’urgence n’existe pas en psychiatrie) : il la comprend comme une attitude de peur, liée d’une part au désir de toute puissance du soignant, et d’autre part au mythe d’infériorité de la psychiatrie par rapport à la médecine (qui conduit les psychiatres à se penser incompétents dans un champ, l’urgence, où les autres médecins au contraire triomphent).

L’auteur constate que la notion d’urgence en psychiatrie devient pertinente dès lors que l’on distingue la demande urgente, exprimée par le patient et son entourage, de la réponse à l’urgence proposée par les soignants. Cette dernière « ne peut qu’exceptionnellement être satisfaite en une seule rencontre », et correspond le plus souvent à un processus, succession de rencontres et d’actes, par lequel la demande de soins est renégociée de façon à permettre au sujet « d’amorcer un mouvement de construction psychique sur lequel il va s’appuyer pour avoir envie d’un soin ».

Dans ce contexte, la recherche de la limite « s’impose aux différents temps comme une exigence éthique et une expression concrète de la compétence » : le soignant, puisqu’il va abandonner le patient peu après, « se doit de décrire à chaque étape, au patient, les limites de son travail de soins actuel, et aider le patient à rester dans ces limites pour qu’une suite soit possible ailleurs ».

Par ailleurs, le but de la réponse à l’urgence étant que chaque patient « retrouve au plus vite une modalité de soins impliquant son propre environnement », la compétence essentielle demandée aux soignants réside dans la connaissance la plus précise possible du contexte relationnel , social et sanitaire du sujet.

En ce qui concerne l’orientation générale de l’organisation du secteur Baillon propose les objectifs suivants :

- diversité et dispersion des lieux de soins psychiatriques ;

- ouverture de centres d’accueil et/ou de crise ;

- participation des équipes de secteur aux urgences de l’hôpital général le plus proche ;

- collaboration avec les médecins généralistes.

Par-delà ces aspects organisationnels, l’auteur insiste sur les conséquences pratiques qu’implique la prise en compte de l’urgence. Loin de s’opposer au « message généreux d’utopie » à l’origine de la psychiatrie de secteur, la réponse à  l’urgence le renouvelle « dans la recherche d’articulation avec le milieu du patient, dans l’effort pour susciter autour de lui la résonance d’un réseau social qui ne soit pas qu’individuel, mais qui soit aussi communautaire ».

Plus encore, elle réaffirme la nécessité d’une « psychiatrie générale » à un moment où la multiplication des unités spécialisées s’est effectuée au détriments « d’espaces et de moments indéterminés où se dispensait un soin que nous pouvons qualifier de généraliste ».

Par ailleurs, la prise en compte de l’urgence conduit à remettre en cause le « dogme du bienfait de la séparation du patient et de sa famille » et les conceptions théoriques sur lesquelles il repose, considérant la famille comme l’étiologie des maladies mentales.

Enfin, l’expérience de l’urgence permet de décaler la réflexion de la question des « structures de soins «  à celle des « modalités de soins » : « le travail d’accueil et le travail de crise sont des stratégies de soins qui peuvent être réalisées dans tous les espaces de soins » et ne devraient pas, pour Baillon, rester la spécialité s’unités spécifiques. En effet, en mettant l’accent sur les échanges entre le sujet et son environnement, ils constituent pour le soignant une expérience précieuse qui réinterroge la clinique psychiatrique jusque dans ses fondements : « chaque soignant aura pu y saisir la richesse et la variabilité des troubles psychiques naissants et sera plus apte à se préoccuper des mêmes troubles qui, à d’autres moments, lui paraissent figés ».


Commentaire :

Ce texte est précieux. L'auteur, pilier de la construction de la psychiatrie de secteur en France, livre sans fard le cheminement de ses réflexions, ses doutes, ses errements, et les enseignements qu'il peut en tirer avec plus de vingt ans de recul. Les va-et-vient permanents entre clinique et théorie, au fil du récit de l'expérience de toute une équipe, permettent d'assister à une pratique en train de se construire, à une pensée qui se précise pas à pas. Aux antipodes des grandes envolées lyriques et des études déshumanisées, une belle leçon d'humilité.