Projet de soins, projet de vie : la clinique psychiatrique en question - 4

L’éthique au cœur de la clinique « relationnelle »

Une telle perspective existe en psychiatrie, que nous pouvons désigner par l’appellation générale de « clinique relationnelle » même s’il ne s’agit pas vraiment d’un courant unifié mais plutôt du fondement commun à différentes écoles de pensée. Elle repose sur l’idée qu’il ne peut pas y avoir un temps objectif précédant la relation thérapeutique proprement dite ; dans cette conception, la relation de soin débute dès le premier contact. Deux conséquences en découlent : d’une part, ce que le soignant observe n’est pas un comportement dans l’absolu mais le comportement de quelqu’un avec qui il est en interaction, l’observation porte donc sur une relation (entre le patient et le praticien) ; d’autre part, l’exploration clinique participe de l’action thérapeutique, c’est-à-dire que la manière avec laquelle le soignant conduit l’entretien peut influencer les troubles au même titre que ses autres interventions plus explicitement thérapeutiques.

Selon cette approche, la symptomatologie n’est pas une réalité existant en soi mais un fait relationnel qui s’inscrit dans un contexte à chaque fois singulier : la relation entre le soignant et le patient bien sûr, mais aussi le contexte plus global qui influence cette relation, depuis les circonstances dans laquelle elle se déroule jusqu’aux représentations de la folie et de la psychiatrie qui parcourent la société. De même, la manière avec laquelle le soignant porte son attention sur tel ou tel aspect du patient devient un élément de la relation avec lui que détermine également le contexte – comme l’humeur du soignant ce jour-là, son histoire personnelle (en ce qu’elle entre en résonance avec celle du patient) ou encore ses convictions théoriques.

Cette deuxième conception de la clinique, qui compte elle aussi de nombreux partisans, se démarque de la première en soutenant qu’en psychiatrie, contrairement aux autres disciplines médicales, la clinique n’a pas affaire à un malade alité mais à un homme debout – et même, faudrait-il ajouter, à un homme en mouvement, qui avance selon son projet de vie. Le soignant ne s’y donne pas pour but de mettre en évidence un objet (la maladie), mais d’entrer en relation avec un sujet (celui que touche la maladie). Dès lors, son principal enjeu n’est pas technique, mais éthique.

En effet, il s’agit alors d’apprécier à quel point les manifestations pathologiques entravent le patient dans son projet de vie sans pouvoir les distinguer a priori du reste de la personnalité : l’évaluation clinique les révèle en tant que telles dans et à travers la relation thérapeutique, à la fois en ce qu’elles réduisent la marge de manœuvre du patient au moment de la rencontre et en ce qu’elles paraissent compromettre ses choix futurs. Autrement dit, les « symptômes » doivent être initialement considérés, au même titre que les autres particularités du patient, dans la globalité de son expérience subjective singulière, c’est-à-dire comme des manifestations de son projet personnel A ce titre, ils représentent des choix que la personne fait dans son souci de mener sa vie comme elle estime qu’elle doit être menée – dans son souci éthique. Ce n’est qu’au fil de la relation que soignant et patient peuvent dégager les éléments véritablement problématiques et sur lesquels le professionnel peut alors proposer une aide technique.