Projet de soins, projet de vie : la clinique psychiatrique en question - 3

Spécificités de la clinique psychiatrique

Cette conception technique de la clinique, appelons-la « clinique objective », est partagée par de nombreux praticiens, certains jugeant même qu’elle seule garantit une pratique scientifique, c’est-à-dire rigoureuse dans sa démarche et reproductible dans ses conclusions. Elle peut cependant être contestée sur plusieurs points.

La part de la subjectivité

Tout d’abord, la méthode clinique ainsi conçue vise à minimiser (et dans l’absolu, à faire disparaître) la part de la subjectivité. D’une part celle du médecin : tous les médecins qui observent un patient donné doivent parvenir à la même conclusion, indépendamment de leur propre personnalité. D’autre part, celle du patient : les symptômes dits subjectifs, c’est-à-dire rapportés par le patient, sont considérés comme peu fiables par rapport aux symptômes « objectifs » observés par le praticien au cours de son examen – et moins encore en comparaison des résultats produits par la biologie et l’imagerie. Dans l’idéal, le soignant devrait pouvoir s’en passer pour fonder son diagnostic.

Or, en psychiatrie, la plupart des symptômes recueillis en cours d’entretien sont subjectifs. Ce sont des états d’âme, des ressentis, des émotions, des théories plus ou moins rationnelles rapportés par le patient en un discours. Bien sûr, le clinicien expérimenté saura recueillir directement des indices plus objectifs de l’état du malade, à travers son comportement, sa façon de s’exprimer ou l’enchaînement de ses propos. Mais c’est, en dernier lieu, l’état psychique, c’est-à-dire la subjectivité et ses errements, qu’il s’agit d’évaluer : une démarche rigoureuse doit donc prendre en compte, d’une manière ou d’une autre, l’évaluation que la subjectivité peut faire d’elle-même.

Par ailleurs, le souci de rejeter tout ce que le soignant peut ressentir à titre personnel au contact du patient écarte de l’analyse clinique des éléments qui peuvent se révéler très utiles sur un plan thérapeutique (cf. le contre-transfert des psychanalystes ou la résonance des systémiciens).

La part de la lutte

La deuxième objection que l’on peut opposer à cette vision de la clinique tient à ce qu’elle considère généralement le symptôme comme une perturbation que subit le patient. Pourtant, même en médecine somatique, cela n’est vrai qu’au prix d’une certaine réduction : lors d’une infection bactérienne par exemple, la fièvre signe tout autant l’agression de l’organisme que la réaction que celui-ci déclenche pour lutter contre elle. Néanmoins, les moyens employés par le médecin pour s’opposer à la bactérie (en l’occurrence, les antibiotiques) agissent indépendamment de la lutte déjà engagée par l’organisme. Le fait de réduire la fièvre à sa seule dimension pathologique ne porte donc pas à conséquence.

En psychiatrie en revanche, effectuer d’emblée une telle réduction conduit à sous-estimer ce que la personne fait pour lutter contre ses difficultés et peut se révéler contre-productif sur un plan thérapeutique. Ainsi, par exemple, considérer le retrait social d’un patient schizophrène sous le seul angle de la pathologie (repli autistique) empêche de l’envisager comme une stratégie par laquelle la personne cherche à se protéger des relations humaines qu’il vit trop intensément. En cherchant à corriger ce symptôme (le repli autistique) par le projet de soins qui lui est a priori approprié (l’augmentation des temps en collectivité), le soignant va alors accentuer les difficultés du patient – et gageons le, son « opposition aux soins ».

La part du savoir personnel

Enfin, la clinique « objective » repose sur l’idée qu’il existe un savoir clinique général, extérieur à la fois au soignant et au patient, dans lequel le premier va puiser pour dégager un savoir particulier sur le second. Le patient accepte tacitement de reconnaître le savoir résultant de cette opération comme supérieur à son propre savoir personnel. Ainsi, une personne allant consulter aux urgences suite à l’apparition d’un mal-être brutal avec pour hypothèse qu’il s’agit d’une intoxication alimentaire abandonne cette idée pour se ranger à l’avis du médecin lorsque celui-ci, après avoir réalisé un électrocardiogramme, diagnostique un infarctus du myocarde.

Un tel savoir existe en psychiatrie comme dans le reste de la médecine, constituant l’héritage de deux siècles d’observation et de réflexion ; cependant, il y est moins assuré comme en témoignent les débats cherchant à instaurer une nosographie internationale unifiée. Certes, la confiance en ce savoir général représente une motivation importante pour le patient et donc un puissant facteur de changement. Néanmoins, la connaissance extérieure qu’il offre au soignant sur le patient constitue un levier thérapeutique bien moins efficace que le savoir que le malade, mis en mouvement par la relation thérapeutique, peut obtenir sur lui-même.

Au vu de ces objections, la clinique « objective » apparaît bien peu adaptée à l’objet de la psychiatrie : cherchant à évincer la part subjective qui en constitue pourtant l’essence, ignorant les efforts du patient pour lutter contre les manifestations morbides et n’accordant aucune place au savoir personnel, cette approche paraît devoir être réinterrogée depuis une perspective plus respectueuse des spécificités de la psychiatrie.