Projet de soins, projet de vie : la clinique psychiatrique en question - 2

Clinique « objective » et consentement aux soins

En médecine, la clinique désigne la méthode par laquelle le soignant observe les manifestations de la maladie avant d’engager une thérapeutique. Cette observation, précise-t-on souvent en référence à l’étymologie du mot (klinein = « être couché »), se déroule au lit du malade – et de fait le médecin a le plus souvent affaire à une personne alitée, que ce soit chez elle, à l’hôpital ou, plus transitoirement, sur une table d’examen.

On peut aborder la clinique psychiatrique de la même manière, comme un temps d’observation pendant lequel le soignant relève les symptômes qui lui permettent d’établir un diagnostic. Les soins se déroulent dans un second temps, celui de la thérapeutique. C’est au début de cette deuxième phase que les problèmes éthiques se posent le plus souvent au praticien, autour de ce que l’éthique médicale nomme le consentement aux soins.

En effet, pour consentir aux soins, il faut reconnaître ses troubles ; or, le déni des troubles est considéré comme l’un des symptômes clés des pathologies psychiatriques les plus graves.

De plus, ces pathologies s’accompagnent souvent de troubles cognitifs qui perturbent la compréhension que peut avoir le patient des soins proposés.

Enfin, le malade s’oppose parfois aux soins à cause d’un projet que la pathologie motive au moins pour partie : par exemple, les « grands travaux » qui empêchent tel patient d’honorer ses consultations trahissent en fait un début de rechute maniaque, tandis que les « recherches internet » qui empêchent tel autre de se rendre à l’hôpital de jour portent la marque du repli autistique.

La question éthique du consentement aux soins renvoie donc en psychiatrie à des aspects cliniques fondamentaux comme le déni des troubles, les déficits cognitifs et les troubles du comportement. Aussi est-il important que le soignant tienne compte de ces différents aspects lors de la négociation avec le patient du projet de soins.

Sur un plan éthique, il y a cependant peu à dire du temps d’observation clinique lui-même. Tout au plus peut-on attirer l’attention du soignant sur le fait qu’il recoure inévitablement à son propre système de valeurs et de représentations pour évaluer l’impact de la maladie sur le projet de vie du patient. Aussi risque-t-il de juger pathologiques des croyances ou convictions qui relèvent en fait de systèmes culturels (sociaux ou familiaux) qui lui sont étrangers. Prudence et tolérance – voilà à quoi semble se résumer la réflexion éthique sur la clinique psychiatrique proprement dite quand on la pense, ainsi que nous venons de le faire, comme le premier temps, neutre et objectif, de la démarche médicale.