Patients paranoïaques et intervention de crise à domicile - 4

L'intervention de contrôle psycho-social

Si le choix d'intervention retenu est le contrôle alors il faut se donner les moyens humains et thérapeutiques de contrôler quitte à « comploter » une intervention. Le patient paranoïaque, quoi qu'il arrive, sera toujours plus méfiant que nous.
L'intervention peut être décidée d'emblée si les éléments délirants sont évidents et qu'il existe un risque important de passage à l'acte dans l'immédiat. La police sera alors sollicitée en première ligne afin d'assurer la sécurité des personnes (patient, soignant, famille), le HO sera privilégié.
Elle peut être décidée après une tentative de prise en charge thérapeutique de crise si le maintien de l'opposition au soin rend notre intervention caduque. L'enjeu est alors clairement posé au patient du risque qu'il prend d'être hospitalisé avant l'intervention de contrôle.
Plusieurs points semblent importants :
- être convaincu que c'est le seul choix possible et pour cela prendre la décision en équipe,
-porter la casquette d'expert psychiatre qui prend une décision médicale de contrôle sur des arguments à donner au patient sans chercher à les justifier ou à convaincre le paranoïaque de la justesse de notre position,
- ne pas dénier la violence qui sera faite au patient et à sa famille,
- choisir le cadre le plus confortable possible pour soi, sachant que le domicile est à éviter (potentiel plus grand de vécu intrusif et de passage à l'acte violent),
- ne pas hésiter à « comploter » cette intervention avec les proches et le médecin généraliste afin de définir avec eux le lieu et l'heure les plus adaptés,
- être nombreux au moment où l'annonce va être faite au patient, afin d'amplifier l'importance qu'il a en tant que personne, de contenir la violence potentielle, de survivre au colloque singulier entre le persécuté et le persécuteur, de faire porter le poids du tiers à plusieurs personnes,
- s'il menace de nous poursuivre en justice lui dire clairement ses droits.

Pour illustrer notre propos nous allons illustrer cette intervention par une seconde vignette clinique : le cas de Mr Q.
Mr Q est d'origine camerounaise, il est venu en France après avoir laissé sa mère mourante au pays. Ses frères et sœurs sont en colère contre lui car il était implicitement délégué pour s'occuper d'elle. Il est de nationalité française par son père fonctionnaire. Il est par ailleurs imprégné de culture animiste et en rupture de référence culturel. Sa sœur aînée l'héberge à défaut d'une autre solution. Elle souhaite qu'il s'autonomise au plus tôt.
Au pays il a été persécuté par un membre de sa famille sous forme de menaces, de passage à tabac, de pression policière et ceci dans un contexte de conflit d'intérêt (héritage).
C'est un homme grand et fort qui s'exprime par métaphores. Il est délirant, pense qu'il dégage une odeur pestilentielle, se croit surveillé, toute parole anodine prend sens dans son système délirant. Nous tentons une prise en charge en ambulatoire. Il accepte de nous voir mais ne prend pas le traitement prescrit, c'est une pseudo-alliance thérapeutique. Sa sœur nous dit son épuisement et sa terreur.
Il dort avec un couteau afin de tuer l'esprit qui l'attaquerait dans son sommeil. Sa sœur s'enferme la nuit ainsi que ses enfants dans la peur d'un passage à l'acte. Il n'a jamais été violent mais sa stature imposante, sa conviction inébranlable qu'il pourrait sauver l'humanité d'un danger qu'il perçoit, son système délirant construit qui s'étend avec comme persécuteurs principaux sa sœur et son beau-frère sont autant d'arguments qui nous font poser l'indication d'une hospitalisation en HDT.
Cette décision est prise en équipe, nous percevons en effet un double risque :
- aider la famille à se « débarrasser » de Mr Q en l'hospitalisant,
- continuer une prise en charge inefficace qui certes maintient Mr Q dans sa famille mais à quel prix ?
Nous décidons donc de faire venir Mr Q et sa famille sur ERIC afin de décider et mettre en œuvre l'hospitalisation qui ne peut en aucun cas être une solution d'hébergement. Nous misons sur le fait que l'alliance a été suffisamment construite avec Mr Q et sa famille pour qu'il vienne jusque dans notre service alors même que les enjeux d'une hospitalisation lui ont été formulés le jour précédent lors d'une visite à domicile. Ceci nous permet de maîtriser le cadre de l'intervention et donc d'être confortable.
La chambre d'hospitalisation est prête, l'équipe de l'intra-hospitalier prévenue. Nous demandons à la sœur de venir avec des personnes qui pourraient la soutenir et porter avec elle le poids du tiers. Nous prévenons l'équipe de sécurité afin qu'elle soit présente dès le début de l'entretien qui se fera avec deux infirmiers du service et un stagiaire psychologue. La mobilisation en nombre reconnaît la violence qui va lui être faite et organise un cadre suffisamment sécurisant pour l'ensemble.
Il arrive seul et en premier, nous attendons pour débuter l'entretien la présence de tous. Mr Q commence en disant qu'il vient pour la dernière fois et qu'il est comme un arbre. Nous lui proposons de choisir entre le chêne et le roseau, ce qui ne lui parle pas étant donné son origine africaine. Nous cherchons ensemble d'autres métaphores.
Il nous demande ce qu'il a : si il est malade et que nous pouvons le prouver par des résultats biologiques il accepterait le traitement. Nous lui parlons de notre méfiance à nommer ce qu'il va lui-même argumenter, il n'existe pas de preuve si ce n'est notre expertise de clinicienne, il souffre d'un syndrome de persécution. Soit il accepte de prendre un traitement et nous donne des garanties suffisantes, soit nous l'hospitalisons contre son grès à la demande de sa famille. Il dit qu'il s'oppose à l'hospitalisation et à la surveillance de la prise de traitement, il remet la décision entre nos mains.
La suite de l'entretien se focalisera sur quels moyens nous allons employer pour l'emmener jusqu'à sa chambre et le traiter. Bien que nous soyons nombreux c'est un colloque singulier. A chaque fois il nous laissera décider des moyens employés et nous choisirons par « méfiance » l'option la plus contenante, lui laissant un espace de liberté dans la contrainte. Il nous avertit juste que si quelqu'un le touche il le frappera.
En nous montrant méfiants nous nous allions à sa propre méfiance, attentifs dans le fond et le forme à la teneur de l'intervention qui consiste à contrôler sa folie, nous lui permettons paradoxalement d'être coopérant.