Patients paranoïaques et intervention de crise à domicile - 3

L'intervention thérapeutique de crise

Initier le travail en aménageant un espace du côté des proches

La recherche d'alliance avec le patient et son système de relation est primordiale. Nous devons résister de manière active à la coalition où nous sommes invités et négocier un espace ténu de relation entre l'écorce et l'arbre, le paranoïaque et ses proches, souvent sujets de persécution.

La marge de manœuvre est, pour initier le retour à une situation moins tendue, du côté des proches. Ce qui justifie de leur demander plus, même dans un contexte où ils sont malmenés.
Ainsi dans une situation où le mari d'une patiente était attaqué par cette dernière pour son inefficacité et sa mollesse face à ses persécuteurs et à ceux de ses enfants, nous avons fait tout un travail pour que ce mari, terrorisé dans ce moment de décompensation et chroniquement en retrait, prenne davantage sa place d'époux et de père. Cette nouvelle attitude lui a permis d'amener sa femme à accepter des soins. Cette stratégie qui vise à contrôler le symptôme tout en soutenant la fonction de ce symptôme permet paradoxalement une alliance avec le patient. En outre, en modifiant le contexte dans lequel a émergé le vécu persécutif on espère minimiser l'importance de ce dernier à plus long terme.

Il est possible de travailler avec le système relationnel du patient en l'absence de celui-ci

Parfois il est possible de travailler avec les proches en l'absence du patient, afin qu'ils trouvent une position vis-à-vis de celui-ci qui permettent à ce dernier d'accepter les soins.
La recherche active d'alliés potentiels du patient est alors souvent un levier clef.

Il est nécessaire de créer une alliance avec le patient

Quand nous sommes dans la tentative d'alliance avec le patient paranoïaque, un levier potentiel est de reconnaître son vécu de victime, dans l'empathie, en présence de ses proches. Derrière le masque du terroriste peut alors se dessiner les contours de la personne terrorisée par la relation, elle devient digne de sympathie simultanément pour ses proches et nous-même. C'est un apprivoisement réciproque volontaire, dont l'enjeux est de bâtir un espace de relation.
L'invitation à la relation dans un respect de l'espace de la personne pourra être représenté par la place du corps du soignant dans le territoire du patient. Il est important de laisser à la personne du paranoïaque l'illusion de la maîtrise de la relation dans le fond et la forme. Par exemple rebrousser chemin si notre présence dans son territoire est vécue de manière intrusive, laisser un flacon de traitement ou une ordonnance sur la table pour lui laisser le temps de décider ce qu'il souhaite.
Cet espace n'est jamais acquis en totalité, le patient paranoïaque reste toujours méfiant, sur le qui-vive et c'est un mal nécessaire, s'il devient trop confiant il risque de se vivre trahi à nouveau et ceci ne fera que confirmer sa vision du monde : « on ne peut que me trahir ». Il est possible de porter la méfiance soi-même : « je suis un psychiatre méfiant » et ainsi soulager le patient de ce poids nécessaire, ou de prescrire la méfiance : « méfiez-vous de votre mari », afin de paradoxalement lui permettre de baisser un peu la garde, juste ce qu'il faut.
Pour illustrer notre propos nous allons vous parler d'une situation en particulier : celle de Mme R.
L'intervention fait suite à la demande du médecin généraliste. Mme R présente un état d'excitation psychomoteur avec insomnie. Elle est persuadée que son mari avocat complote contre elle. Elle est agressive, vindicative contre son mari, elle pleure par moments, par d'autres elle est plutôt sthénique. Elle est actuellement au chômage après une période de « harcèlement » à son travail, c'est son mari qui l'a conseillée dans ses démarches « en sous-marin ».
Elle refuse tout soin. La cellule familiale est réduite. Elle n'a pas d'autre réseau. Nous demandons à Mr d'exprimer à sa femme son inquiétude et son impuissance, nous sommes prêts à venir afin d'aider Mr à soutenir son épouse.
Mr ouvre la porte, Mme est dans le salon. Quand nous entrons dans son salon, la main tendue pour se présenter, elle se raidit, nous demande de prouver notre identité, nous refuse le fait de nous asseoir. Nous rebroussons alors chemin, nous excusant d'être entré de manière si cavalière. La discussion va se poursuivre alors dans le hall, c'est elle qui pilotera notre avancée dans son espace. Nous serons vigilants à garder une position basse et respectueuse d'invitation à la relation. Un mal de dos aidant je demande à m'asseoir pour poursuivre la discussion. Elle finit par nous inviter dans son salon après 45 minutes de prélude à la relation.
Au fil de l'entretien nous apprenons combien Mr vit une situation familiale complexe, il poursuit judiciairement son père qui cherche à déposséder son grand-père paternel de ses biens. Mr et Mme R vivent donc dans un univers où la règle est la lutte pour la survie et où ceux censés vous protéger vous veulent du mal, Mme au travers d'un harcèlement au travail non reconnu, Mr dans son métier d'avocat pour les affaires pénales et dans sa relation à sa famille. La reconnaissance de la souffrance de chacun, la requalification du symptôme de Mme comme une manière de lutter au côté de son mari permet de diminuer la pression et de prescrire un traitement neuroleptique que Mme R accepte.
Après un suivi à domicile d'un mois elle se rend chez un psychiatre et poursuit le traitement.