Patients paranoïaques et intervention de crise à domicile - 2

L'inconfort

Dans un premier temps nous décrirons l'inconfort dans lequel nous mettent le paranoïaque et ses proches.

L'inconfort dans lequel nous met le paranoïaque

Les difficultés de la relation au patient paranoïaque sont connues.
Il est très difficile de ne pas se laisser entraîner dans un jeu de miroir où nous lui renvoyons méfiance, suspicion, mise à distance, tentative de contrôle et peur. C'est insidieusement que ces sentiments nous gagnent et finissent par nous paralyser (quand nous ne le sommes pas plus brutalement par des menaces de représailles explicites).
Au fil de l'entretien on se trouve gagné par le doute et il devient difficile de penser. Le doute est d'autant plus fort que la clinique est une clinique en ombre portée : on ressent la violence de la relation, les proches nous ont alertés sur les troubles du comportement du patient, mais nous ne voyons qu'un être raisonnable et posé, à l'argumentation sans faille, dans une habitation propre et bien rangée. Cela va à l'encontre de la clinique à laquelle nous sommes formée, qui est une clinique du manifeste, et qui, le cas échéant nous sera demandée pour établir les certificats d'hospitalisation sous contrainte.

De plus, la collusion qui existe fréquemment entre, d'une part, la construction délirante et d'autre part, les enjeux relationnels dans la réalité, renforce ce doute et peut amener les intervenants à adopter successivement des positions thérapeutiques contradictoires au fil des convictions qui s'imposent à eux concernant la situation. Ainsi, pour une patiente qui se sentait persécutée par son mari, l'accusait de maltraitance et demandait le divorce, dans un contexte où le mari avait effectivement mis toute la famille dans une situation de grande précarité en dépensant des sommes massives à des jeux d'argent, on a vu l'équipe d'urgence en l'espace d'une demi-heure, hospitaliser la patiente en HDT et prescrire un traitement injectable, puis la laisser sans traitement en hospitalisation libre.

En outre, ce jeu en miroir de suspicion et de tentative de prise de contrôle est majoré dans le contexte de l'intervention de crise. En effet le patient a toutes les raisons de se méfier de professionnels interpellés par les proches téléphoniquement et le plus souvent mandatés par ces derniers pour une hospitalisation. Le professionnel est aussi en alerte, tentant de démêler le plus rapidement possible une situation passablement confusionnante et ayant en tête de ne pas passer à côté d'arguments en faveur d'un risque de passage à l'acte imminent.

L'inconfort dans lequel nous mettent ses proches

Il existe un isomorphisme relationnel entre le paranoïaque et ses proches et entre les proches et le système soignant. La quérulence de la famille vis-à-vis du système de soin est d'autant plus forte qu'elle est soumise à la pression du patient.
Les proches sont ainsi fréquemment demandeur de façon insistante, voir violente, d'une solution psychiatrique hospitalière. La tentation est grande d'entrer dans une coalition avec l'un ou l'autre des protagonistes du système.
Il est important d'être particulièrement vigilant à cet aspect pour tenter, de l'éviter si possible, ou tout au moins, de ne pas trop l'amplifier par le cadre d'intervention posé lors des premiers entretiens. Le premier espace à se créer est auprès de la famille, nous nous engageons à leur côté dans la crise, accepte-elle de nous donner du temps ?

Tous ces aspects de la relation sont importants à bien connaître car les repérer permet de retrouver plus facilement et plus rapidement une position intérieure suffisamment souple pour travailler. Maintenir un certain confort psychique est en effet central pour le professionnel dans ces contextes de grande violence relationnelle et en particulier lorsqu'il décide d'hospitaliser le patient sous contrainte en prévention d'un passage à l'acte grave, moment où il devient dans la réalité le persécuteur du patient comme il l'est déjà dans l'esprit de ce dernier.

Pour travailler dans de bonnes conditions il est également nécessaire de définir le plus précisément possible notre mode d'action. En effet notre incertitude participe à la majoration de la crise en nourrissant la méfiance du paranoïaque et de son contexte.

Selon l'état clinique et la dangerosité du patient

- Nous privilégions dans un premier temps « l'intervention thérapeutique de crise » qui vise à créer une alliance avec le patient et son contexte.
- Si elle échoue, ou si la dangerosité est immédiate l'intervention de contrôle psycho-social est nécessaire, elle implique alors une vigilance accrue quant au cadre de l'intervention.
- La situation devient particulièrement délicate quand l'indécision nous gagne.