L'alliance thérapeutique avec l'adolescent en crise - 6

L’alliance thérapeutique à l’adolescence

Les spécificités de l’adolescence telles que nous les avons exposées dans le précédent paragraphe indiquent que l’alliance thérapeutique avec l’adolescent devra tenir compte de deux caractéristiques propres à cet âge : la nature particulière de ses rapports à autrui et les modifications de la dynamique familiale.

La relation thérapeutique avec l’adolescent

Prenons la définition de l’alliance thérapeutique formulée par Bordin (la plus fréquemment citée) :

« Une compréhension et un accord mutuel au sujet des buts de changement (goals) et des tâches (tasks) nécessaires pour avancer vers ces buts s'accompagnant de la création de liens (bonds) afin de maintenir le travail des partenaires. » (Bordin, 1994, p. 13)

Si les capacités cognitives de l’adolescent sont dans l’immense majorité des cas parfaitement compatibles avec « une compréhension et un accord mutuel » au sujet des buts et des tâches, nos réflexions à propos des spécificités de la psychopathologie à l’adolescence indiquent que c’est au niveau de la création de liens avec le patient que va se situer la difficulté.

En effet, nous avons vu combien, pour l’adolescent, « l’intolérance au lien est à la mesure de sa nécessité », et que par ailleurs la proximité du psychiatre dans la relation thérapeutique peut se révéler très excitante. Pour Jeammet (2001a), ces deux aspects conditionnent la rencontre entre le médecin et son patient :

« On comprend que dans ce contexte le thérapeute a potentiellement un rôle traumatique. Du seul fait qu’il s’offre comme objet d’investissement, il comporte un risque de séduction susceptible d’être vécu comme une menace d’effraction pour le narcissisme. » (p. 39)

Selon cet auteur, le patient peut alors réagir contre cette menace selon deux modalités défensives. La première consiste en un surinvestissement de la personne du thérapeute :

« La défense par le transfert est d’autant plus facile pour l’adolescent que l’intensité de son attente à l’égard des adultes le pousse volontiers à investir massivement et de façon indifférenciée toute personne qui lui offre une telle écoute et une telle disponibilité. » (p.40)

La seconde est constituée par les « défenses par l’agir », au rang desquelles on compte la « rupture pure et simple de la thérapie » :

« Au-delà de leur diversité et de leurs particularités propres, elles ont en commun un recours préférentiel à la maîtrise par l’acte et une méconnaissance par l’intéressé de leur lien avec l’investissement transférentiel. » (id.)

Dans tous les cas, c’est donc la question de « distance relationnelle » qui se pose dès la première rencontre entre l’adolescent et le psychiatre (Marcelli et Braconnier, 1983) :

« [Les premières consultations] doivent s’efforcer d’établir la "bonne distance" entre l’adolescent et le consultant à partir de laquelle ce travail de réflexion-introspection en présence d’un autre devient possible. » (p. 571)

L’établissement et le maintien d’une alliance thérapeutique n’est donc possible que dans le cadre d’une relation suffisamment, c’est-à-dire ni trop ni pas assez, investie par l’adolescent.

Si seule l’intuition du clinicien lors des entretiens permet de trouver cette « bonne distance » nécessaire à une telle relation, certains aménagements du cadre psychothérapeutique peuvent également participer à favoriser une relation qui ne soit pas trop menaçante pour le patient (Jeammet, 2001a) en introduisant du tiers dans cette relation :

« Il est important qu’il y ait très tôt des tiers qui se mettent en place pour que justement cette massivité de l’investissement narcissique ne soit pas fixée de façon trop univoque sur une personne. » (p. 47)

Cette introduction de tiers peut se faire par exemple, lors des psychothérapies, par la mise en place de « thérapies bi ou pluri-focales » (p. 48), ou par le travail en équipe dans les situations de crise.

Alliance thérapeutique et famille

Nos réflexions sur la pédopsychiatrie nous ont conduit, rappelons-le, à dégager la question de la prise en compte des parents comme axe problématique de ce champ, axe dans lequel nous avons distingué deux volets : la question de la place à accorder aux parents et celle du conflit de loyauté dans lequel se trouve l’enfant, entre thérapeute et parents. Nous avons vu à propos des spécificités de l’adolescence que se surajoute dans ce cas particulier un troisième volet : celui de la crise familiale.

Nous allons maintenant envisager ces trois aspects à travers la question de l’alliance thérapeutique.

• La place à accorder aux parents

La participation des parents à l’alliance thérapeutique apparaît fondamentale à l’adolescence. Aussi, la définition que proposent Marcelli et Braconnier (1983) de l’alliance thérapeutique à l’adolescence les incluent-elle tout naturellement :

« Nous définirons l’alliance thérapeutique comme la possibilité que thérapeute, adolescent et parent(s) s’accordent sur la reconnaissance d’un problème, sa nature et sur les moyens nécessaires pour entreprendre de le résoudre ou au moins tenter de le faire. » (p. 574)

Les parents font donc partie intégrante du processus de négociation considéré, depuis Bordin, comme essentiel à l’établissement d’un l’alliance thérapeutique.

Marcelli et Braconnier suggèrent également que, si l’on considère les deux parents et l’adolescent, le nombre d’alliés que compte le psychiatre parmi eux peut donner une indication schématique des possibilités de prise en charge :

- avec aucun ou un seul allié le consultant ne peut pratiquement rien faire ;

- avec deux alliés un cadre thérapeutique peut le plus souvent se mettre en place ;

- avec trois alliés le traitement sera facile à mettre en place et efficace sauf dans les quelques cas de pseudo-alliance de surface. (p. 575)

• Le conflit de loyauté de l’adolescent

Sans évoquer ici les situations de discorde parentale où l’un des parents, contrairement à l’autre, est favorable à la prise en charge – situations dans lesquelles le conflit de loyauté de l’adolescent est particulièrement flagrant –, il faut noter que le seul fait d’être pris en charge par des soignants peut placer l’adolescent face à un conflit de loyauté.

Cette dimension est largement soulignée par le courant des thérapies familiales systémiques, et plus particulièrement par l’une de ses approches : la thérapie contextuelle fondée par Boszormenyi-Nagy (1991). Dans cette approche, la loyauté envers sa famille d’origine, et notamment les parents, est un élément fondamental pour tout être humain, et explique bien des réactions face aux personnes extérieures. On peut ainsi comprendre, par exemple, les troubles bruyants d’un adolescent comme une tentative de soulager ses parents en les détournant de leur conflit de couple.

Appliquée à la situation thérapeutique, cette grille de lecture permet de comprendre que le simple fait, pour l’adolescent, de montrer une certaine confiance à un thérapeute peut parfois le rendre déloyal envers ses parents avec qui le dialogue est interrompu. Plus encore, une amélioration symptomatique obtenue par l’adolescent grâce au soutien de soignants peut indirectement désigner ses parents comme incompétents, puisque ceux-ci n’ont pas su ou pu l’aider à surmonter ses difficultés. Cette perspective permet ainsi d’expliquer pourquoi certains adolescents, malgré un suivi régulier, ne présentent aucune amélioration clinique, ou encore pourquoi d’autres interrompent brutalement leur prise en charge.

L’établissement d’une alliance thérapeutique avec l’adolescent dépend donc en partie de la signification que revêt, en terme de loyauté, la prise en charge pour cet adolescent.

• La crise familiale

Enfin, la dynamique familiale et ses potentialités d’évolution participent à déterminer la possibilité d’établissement d’une alliance avec l’adolescent.

Relevons les conditions qui, selon Marcelli et Braconnier (1983) s’avèrent nécessaires au développement de l’alliance thérapeutique avec l’adolescent :

- la reconnaissance que les difficultés de l’adolescent lui sont propres (…) ;

- la reconnaissance d’une souffrance propre à chacun, l’adolescent d’un côté, le ou les parent(s) de l’autre ;

- la conviction que les difficultés peuvent être attribuées à un facteur psychologique et qu’elles justifient un travail de réflexion sur soi-même et sur la famille ;

- l’acceptation qu’un certain temps sera nécessaire avant de retrouver un meilleur équilibre (…). (p. 575)

Les deux premiers points indiquent clairement l’importance que l’adolescent, mais aussi sa famille, parviennent à repérer que ses symptômes et sa souffrance lui appartiennent, ou en d’autres termes que c’est bien une demande individuelle qui est manifestée à travers ses symptômes et sa souffrance.

Or, il arrive parfois que le patient comme sa famille ne parviennent pas un tel repérage, c’est-à-dire que le patient soit « confondu avec son symptôme » dans le discours familial (Neuburger, 1988). Selon cet auteur, plusieurs points permettent au psychiatre de repérer une telle confusion.

On peut tout d’abord en retrouver des indices dans le langage familial : « il "nous" a fait ceci ou cela… Sa mère ne supporte plus de le voir comme cela… ».

On peut ensuite repérer cette confusion par la discordance subtile qu’elle introduit entre ce qui est explicitement exprimé dans le discours de l’entourage et le comportement non-verbal de ce même entourage observé par le psychiatre. Ainsi, les membres de la famille peuvent se plaindre à longueur d’entretiens des troubles de leur adolescent, tout en les supportant avec beaucoup de tolérance dans le quotidien.

On peut enfin le repérer à travers ce que Neuburger nomme « la dispersion des éléments de la demande dans la famille », c’est-à-dire lorsque l’un de ses membres présente le symptôme (l’adolescent), qu’un autre en souffre, parfois plus que le patient lui-même (un parent par exemple), et qu’un autre encore allègue de ce symptôme pour demander de l’aide au psychiatre (l’autre parent peut-être, mais aussi parfois un travailleur social, le médecin généraliste, etc.).

Pour cet auteur, ces indices sont importants à relever car ils indiquent un véritable changement de statut du symptôme :

« Être confondu avec son symptôme, c’est être confondu avec sa fonction dans le groupe… à savoir la tendance du groupe à l’homéostasie. Le symptôme pourrait être l’indice d’un changement dans la famille. Mais s’il est confondu avec l’individu, le symptôme devient un régulateur de l’homéostasie familiale. » (p. 51-52)

Dès lors, le symptôme ne renvoie plus, toujours selon cet auteur, à l’économie du sujet, mais bien à celle du groupe familial dont la logique d’appartenance, en quelque sorte, maintient prisonnier le patient. Celui-ci ne peut ainsi pas exprimer de demande propre, même de manière indirecte : « la structure groupale dominante empêche l’émergence d’une demande individuelle » (p. 11). Le symptôme n’est plus le porteur d’une demande individuelle mais bien d’une demande pour la famille. Il y a véritablement « aliénation au discours familial » (p. 22).

On peut penser que, dans de telles situations, l’alliance thérapeutique ne peut que difficilement s’établir autour de la proposition d’un suivi psychiatrique pour l’adolescent puisque ni ce dernier, ni sa famille, ne peuvent percevoir ses troubles comme étant en lien avec un facteur psychologique, donc individuel.