L'alliance thérapeutique avec l'adolescent en crise - 5

Les spécificités de l’adolescence

La clinique de l’adolescence, qui s’est progressivement constituée à partir de celle de l’enfance, est aujourd’hui considérée sans conteste comme un domaine spécifique de la psychiatrie. Nous allons envisager dans ce présent chapitre en quoi consiste cette spécificité, avant de nous consacrer à la question de l’alliance thérapeutique avec l’adolescent.

L’adolescence comme processus

L’adolescence est un concept distinct de celui de puberté. Si ce dernier correspond à des modifications physiologiques bien repérées, les limites de l’adolescence apparaissent en revanche plus difficiles à préciser si l’on s’en tient à des données immédiatement observables : âge, transformations physiques, indépendance sociale, etc. (Huerre, 2002). De plus, l’adolescence présente, du fait de son extrême sensibilité aux variations de l’environnement psychosocial, des modalités d’expression très diverses dans le temps et dans l’espace (Jeammet, 2001b).

Ainsi, ce n’est pas à partir de ses manifestations extérieures que l’on peut espérer cerner l’adolescence, mais plutôt en la considérant comme «  une étape développementale universelle » (id.). Dans cette perspective, ces manifestations extérieures diverses peuvent en effet s’articuler au processus de maturation psychique qui les sous-tend.

Sur le plan psychopathologique, il est possible de décrire ce processus selon deux axes principaux de compréhension (Marcelli, 1999) :

« D’un côté, le plan préœdipien où l’analyse de l’élaboration du narcissisme, de la constitution de l’identité dans leurs rapports aux objets primaires s’inscrit dans un point de vue génétique-historique. (…)

D’un autre côté, le plan œdipien/génital privilégie le remaniement actuel que la puberté suscite dans le corps, son image, et le rapport nouveau à autrui, en particulier aux objets œdipiens. La grille de lecture est avant tout synchronique et dynamique. » (p. 2)

On peut noter que ces axes insistent sur les transformations radicales vécues par l’adolescent, et notamment dans les rapports à son entourage.

Les enjeux de la relation à l’adolescence

La relation à autrui représente en effet un enjeu fondamental du processus d’adolescence.

Si l’on se place dans la perspective qualifiée par Marcelli de préœdipienne, on doit remarquer combien les relations à autrui questionnent les « assises narcissiques » de l’adolescent, selon l’expression consacrée par Jeammet (2001b). Ce dernier auteur propose, nous allons le voir, d’envisager la psychopathologie à travers la question de la dépendance.

Pour lui, les troubles surgissent lorsque les deux grandes lignes de développement de la personnalité, celle de l’intériorisation qui se nourrit des interactions avec les objets extérieurs, l’environnement, et celle de la différenciation par lequel le sujet s’affirme dans son autonomie et qui met en jeu son narcissisme, apparaissent comme antagonistes au lieu d’être complémentaires – c’est « l’écart narcissico-objectal ». Cet écart narcissico-objectal trouve son origine dans la mauvaise qualité du lien que l’adolescent a établi avec les objets parentaux pendant la première enfance, et conditionne ses relations actuelles à autrui :

« Le corrélat de cette insuffisance des assises narcissiques internes est que l’équilibre narcissique demeure largement supporté par la relation aux objets externes auxquels est en quelque sorte confiée la mission de contre-investir une réalité interne qui fait peser sur le sujet une menace de désorganisation. (…)

Ainsi, en se plaçant du point de vue du fonctionnement psychique, la dépendance peut être décrite comme l’utilisation à des fins défensives de la réalité perceptivo-motrice comme contre-investissement d’une réalité psychique interne défaillante ou menaçante. » (p. 675)

Or, cette dépendance aux objets externes que développe l’adolescent pour assurer ses assises narcissiques lui est difficilement supportable dans le cadre de sa recherche d’autonomie :

« C’est ce contexte qui est susceptible de faire émerger une véritable situation paradoxale pour l’adolescent où c’est son "appétence objectale" qui fait peser une menace sur son narcissisme et son autonomie avec cette particularité que plus son narcissisme est défaillant (…), plus le besoin objectal se fait sentir (notamment dans sa dimension identificatoire) et plus l’objet est perçu comme potentiellement aliénant et menaçant. » (Jeammet, 2001a, p. 31)

Le paradoxe réside donc en ce que « l’intolérance au lien est à la mesure de sa nécessité »( Jeammet, 2001b, p. 676). On comprend dès lors que le lien de l’adolescent au psychiatre va être le terrain de mouvements contradictoires liés à cette dépendance à la fois recherchée et redoutée – nous y reviendrons à propos de l’alliance thérapeutique.

Si l’on se place maintenant sur le plan qualifié par Marcelli d’œdipien/génital et privilégiant les remaniements actuels que la puberté suscite dans le corps, deux aspects au moins se révèlent fondamentaux (Marcelli et Berthaut, 2001).

Le premier concerne la « perte de la bisexualité potentielle » et l’idéalisation parentale propres à l’enfance. Ces deux éléments expliquaient le sentiment d’omnipotence de l’enfant auquel l’adolescent doit maintenant renoncer :

« La transformation pubertaire fait perdre à l’enfant ce sentiment d’omnipotence et cette bisexualité potentielle. Désormais son corps sera porteur d’une béance, d’un manque qui ne peut trouver son complément ni dans la personne elle-même, ni parmi les proches de la famille, en particulier la mère comme cela était possible pendant l’enfance. » (p. 97)

Le second aspect réside dans la transformation du lien œdipien. La puberté rend désormais possibles dans la réalité les fantasmes incestueux œdipiens. La force de l’interdit de l’inceste oblige alors l’adolescent à un travail psychique de « désengagement », de mise à distance du lien aux objets parentaux :

« Alors que, dans l’enfance l’apaisement était directement proportionnel à la proximité parentale (plus l’enfant était proche de ses parents plus il se sentait rassuré, apaisé, calmé…), avec la puberté, il y a un point de proximité entre parent et adolescent au-delà duquel le rapproché devient plus excitant qu’apaisant. L’excès de proximité (…) peut devenir excitant et désorganisant : désormais c’est en lui-même et par lui-même que le jeune pubère doit trouver l’apaisement (…). » (p. 98)

On le voit, cette perspective indique également combien le psychiatre, en tant qu’adulte et figure d’identification parentale potentiellement excitante, va devoir être attentif à se maintenir à la « bonne distance » dans sa relation à l’adolescent – nous reviendrons également sur cet aspect à propos de l’alliance thérapeutique.

Soulignons pour conclure ce paragraphe que les deux axes dégagés par Marcelli et sur lesquels nous nous sommes appuyés pour notre exposé ne décrivent pas des phénomènes indépendants mais représentent au contraire deux regards portés sur une même réalité. On conçoit aisément que la problématique de la dépendance est ainsi d’autant plus prégnante qu’elle se joue au cœur d’un lien fortement sexualisé, et qu’inversement la question de la distance aux objets œdipiens implique celle des assises narcissiques de l’adolescent.

La question de la demande

Dans ce contexte, on comprend combien la possibilité d’expression d’une demande par l’adolescent se révèle problématique. En effet, le paradoxe qui régit ses liens à autrui ne lui permet pas de reconnaître son désir (Jeammet, 2001a) :

« Le plus grand danger [pour les adolescents], c’est celui d’exprimer leur désir en tant que celui-ci leur fait sentir ce qu’ils vivent comme une forme d’emprise de l’objet du désir sur eux. (…) Ces adolescents sont dans une attente perçue comme totalement aliénante. » (p. 47)

Si donc les patients se montrent souvent opposés aux prises en charge pourtant destinées à leurs venir en aide, cette opposition n’est en fait bien souvent qu’apparente et repose au contraire sur un désir inavoué de l’adolescent – inavoué parce qu’inavouable, et en premier chef à lui-même :

« Ceci peut nous conduire à prescrire ce qu’on pense que le patient désir. Cette secrète attente qu’on le devine est typique de l’adolescent. Paradoxalement la prescription le soulage. Il faut qu’il y ait une contrainte extérieure pour qu’ils ne soient pas obligés de saboter tout ce qu’ils désirent. Face à leurs menaces de rupture ce peut-être au thérapeute d’être pour un temps porteur de leurs demandes. » (id.)

On retrouve ici le caractère indirect de la demande que nous avions relevé au sujet de l’enfant. Néanmoins, l’expression d’une demande n’est pas fondamentalement limitée, comme chez l’enfant, par une question de langage et de capacité d’auto-observation, mais par les enjeux relationnels impliqués par une telle demande et qui transforment souvent cette dernière en « non demande » (Botbol, 2000). C’est donc pour une raison différente de chez l’enfant que la demande explicite de soins est souvent formulée par les parents de l’adolescent.

Or, cette demande de soins par les parents participe à renforcer l’opposition à la prise en charge (Marcelli et Braconnier 1983) :

« En règle générale, non seulement l’adolescent ne demande rien, mais en outre il s’oppose souvent à la demande de ses parents, du moins au début.

(…) De la part de l’adolescent, le refus de consulter est donc habituel. Mais il n’a pas uniquement une signification intrapsychique. Il s’inscrit également dans une stratégie interactive surtout quand l’un ou les parents souhaitent cette consultation. » (p. 576)

Comme nous allons maintenant le voir, cette opposition aux parents ne représente néanmoins que l’un des enjeux relationnels entre l’adolescent et sa famille.

L’adolescence comme crise familiale

Les remaniements des liens à l’adolescence que nous avons pour l’instant essentiellement examinés depuis le point de vue du psychisme de l’adolescent ont également des répercussions sur la dynamique familiale, répercussions dépassant largement le cadre de la simple opposition à laquelle nous venons de faire allusion.

Comme nous y faisions allusion dans notre introduction, l’adolescence constitue en effet un de ces moments de crise que traverse toute famille au cours de son évolution. Si l’on considère, à l’instar de Pommereau (2001), que « la fonction essentielle de toute crise est de trancher, de séparer afin d’individualiser les éléments de ce qui formait jusque-là un "ensemble" unitaire peu ou pas différencié » (p. 512), on comprend aisément que l’autonomisation progressive de l’adolescent soit à l’origine d’une telle crise.

Les transformations radicales que représente l’adolescence sur un plan individuelle constituent donc également un changement qui affecte toute la famille, et notamment les parents renvoyés « à leur propre vieillissement, tandis que surgissent chez eux les fantômes du passé et ceux des difficultés de leur propre adolescence » (p. 513). Qui plus est, les parents traversent souvent à ce moment là une « crise du milieu de vie » qui « entre parfois en résonance avec la problématique de l’adolescent et favorise la confusion des générations et le trouble des limites chez l’adolescent » (Jeammet, 2001b, p. 677).

Ainsi, les manifestations extérieures présentées par l’adolescent, qu’elles s’inscrivent dans une simple « crise d’adolescence » au sens usuel du terme ou qu’elles se situent dans un registre pathologique, entraînent une « modification de la définition des relations » entre l’adolescent et ses parents, mais aussi entre les membres de la famille, ainsi qu’une « nouvelle distribution des rôles » au sein de celle-ci (Neuburger, 1988, pp. 52-53).

Il apparaît donc que le processus individuel que constitue l’adolescence ne peut être appréhendé indépendamment du contexte relationnel dans lequel il se situe ; aux bouleversements vécus par l’adolescent répondent de profondes modifications de la dynamique familiale.

Dans certains cas néanmoins, la trop grande rigidité du fonctionnement familial, « du fait d’un événement particulier et d’une fragilité préexistante » (p. 53), ne permet pas de telles modifications. Cela n’est pas sans répercutions sur le processus d’adolescence qui se trouve ainsi entravé.

Dès lors, la seule solution pour que puisse reprendre ce processus d’autonomisation consisterait pour l’adolescent à rompre avec sa famille. Mais, comme le note Salem (1990), « dans les familles comme dans d’autres groupes, la loyauté la plus fondamentale consiste dans l’engagement à sauvegarder le groupe lui-même » (p. 56). Une telle rupture ne pourrait se faire qu’au prix d’une déloyauté telle que l’adolescent y renonce le plus souvent.

Le développement d’une symptomatologie peut alors représenter une forme de compromis entre le besoin d’autonomisation de l’adolescent et le maintien de sa loyauté envers la famille, sans pour autant, bien sûr, apporter de réponse satisfaisante à la question de l’autonomisation. Par cette symptomatologie, l’adolescent précipite alors sa famille dans une situation de crise, au sens psychiatrique du terme cette fois.