L'alliance thérapeutique avec l'adolescent en crise - 2

Spécificités de la psychothérapie chez l’enfant

L’intérêt des pédopsychiatres pour la question de l’alliance thérapeutique est lié aux caractéristiques particulières que présente leur exercice par rapport à celui de la psychiatrie adulte. Nous commencerons donc par rappeler brièvement deux de ces caractéristiques importantes pour notre propos.

La question de la demande

Lorsqu’un patient adulte consulte en psychiatrie, il est porteur d’une certaine demande d’aide en lien avec ses symptômes. On se trouve alors dans cette situation que Freud (1920) décrit comme idéale :

« Quelqu’un par ailleurs maître de soi souffre d’un conflit interne auquel il ne peut mettre fin tout seul, si bien qu’il finit par venir chez le psychanalyste à qui il se plaint de la chose et demande son aide. Alors le médecin travaille la main dans la main avec l’une des parties de cette personnalité pathologiquement divisée en deux, contre l’autre partenaire du conflit. » (p. 248)

Cette demande liée au désir de guérison est ainsi l’indicateur d’une souffrance sous-jacente, souffrance qui constitue le « moteur principal » du traitement (Freud, 1913).

Bien sûr, la situation ne se présente pas toujours avec autant de clarté, même en psychiatrie adulte, comme c’est souvent le cas par exemple lors des interventions de crise. Néanmoins, cette situation dépeinte par Freud comme idéale à l’analyse, et l’on pourrait ajouter, à toute psychothérapie, nous permet de souligner un point spécifique de la psychothérapie d’enfant : ce dernier ne peut venir de lui-même chez le médecin pour demander son aide. Le « temps de la demande » (Oury et Monasse, 1987) n’est pas un temps individuel, il ne peut correspondre à une démarche personnelle : « Aucun enfant jusqu’à l’adolescence ne peut faire d’emblée une demande de psychothérapie pour lui-même sans le support initial d’un parent ou d’une institution » (p. 139).

Est-ce à dire que l’enfant ne présente pas de demande propre ? C’est apparemment la position d’une des pionnières de la psychanalyse d’enfants, Anna Freud, position affirmée dès ses premiers travaux (1926) :

« Le recours à l’analyse ne part jamais du petit patient, mais toujours des parents ou de l’entourage. On ne demande jamais à l’enfant s’il est d’accord. Si on lui posait cette question, il ne serait pas non plus en mesure d’émettre un jugement, ni d’y répondre. L’analyste est un étranger pour lui, et l’analyse quelque chose d’inconnu. Mais ce qui importe d’avantage, l’enfant, dans bien des cas, n’éprouve aucune souffrance, il ne ressent souvent lui-même aucun trouble ; son entourage, seul, souffre de ses symptômes ou de ses espiègleries. Ainsi, tout ce qui paraît indispensable, dans la situation de l’adulte, fait défaut dans celle de l’enfant : la conscience de la maladie, la détermination personnelle et la volonté de guérir. » (p. 4)

La psychanalyse d’enfant doit donc, pour cet auteur, être précédée d’une « phase préparatoire » visant à rapprocher l’attitude de l’enfant de « l’attitude idéale du patient adulte » (p. 5). Par ailleurs, le thérapeute ne pouvant pas s’adresser à l’enfant « de personne à personne » doit s’appuyer sur ses parents tout au long du traitement – nous allons revenir sur ce point dans le paragraphe suivant.

Précisons toutefois que cette position théorique adoptée par Anna Freud apparaît en contradiction avec ce qu’elle rapporte, dans ce même texte, de sa pratique. Elle présente en effet plusieurs observations de jeunes patients exprimant très clairement une souffrance et une demande d’aide. Renders (1991) suggère que cet écart entre théorie et pratique peut être lié à son histoire personnelle : « Les conditions de sa propre analyse d’enfant avec son père ont dû amener Anna Freud, au moins inconsciemment, à douter de la possibilité pour un enfant d’un parler vrai avec un analyste, d’un parler en son nom, d’une demande propre. » (p. 133)

Actuellement, beaucoup d’auteurs ne partagent pas cette position théorique. Ainsi, Mathelin souligne : « Il serait faux de prétendre que seuls les parents demandent, même si ce sont eux qui ont pris rendez-vous. Les enfants appellent par leur souffrance, par leur symptôme » (p. 25). Selon Renders (1991), qui note également la fréquence de l’expression d’une souffrance chez ses patients, l’enfant est ainsi porteur d’une demande qu’il s’agit d’entendre, le traitement pouvant être souvent mené « indépendamment de toute action directe et éducative sur son milieu » (p. 145).

Si donc une demande existe bien chez l’enfant, ce n’est pas tant une demande explicite que ce que l’on pourrait appeler une demande indirecte de l’enfant, demande qu’il exprime à travers ses symptômes et sa souffrance.

La place des parents

Nos réflexions à propos de la question de la demande chez l’enfant conduisent à souligner la place particulière qu’il convient d’accorder à l’entourage, et notamment aux parents. Cet aspect est relevé par Sigmund Freud (1933) dans une perspective très proche de celle de sa fille :

« Les résistances internes, que nous combattons chez l’adulte, sont, la plupart du temps, remplacées chez l’enfant par des difficultés extérieures. Lorsque les parents se font les porteurs de la résistance, le but de l’analyse ou même celle-ci se trouve compromis ; c’est pourquoi il est souvent nécessaire d’associer à l’analyse de l’enfant une part d’influence analytique exercée chez les parents. » (p. 198)

Toute prise en charge thérapeutique d’un enfant est ainsi confrontée, du fait de cette importance du milieu extérieur, à deux difficultés.

La première surgit lorsque l’on tente de départager la limite entre ce qui revient à l’enfant et ce qui revient aux parents. Parmi ces derniers en effet, note Anna Freud (1965), certains « assignent à l’enfant un rôle dans leur propre pathologie », d’autres « transmettent réellement leurs symptômes à leurs jeunes enfants », d’autres encore jouent un rôle « en entretenant le trouble de l’enfant » (p. 37). De même, la question de la demande ne se résume pas à celle de la demande de l’enfant ; vient s’y superposer la complexité de la demande de ses parents ou d’autres membres de l’entourage (Mathelin, 1995).

La seconde difficulté réside dans l’importance que le thérapeute doit accorder aux parents dans le traitement de l’enfant :

« La tâche des parents consiste à aider le moi de l’enfant à surmonter les résistances et les périodes de transfert négatif sans abandonner l’analyse. L’analyste est sans recours si les parents manquent à cette tâche et s’ils se mettent du côté des résistances de l’enfant. En période de transfert positif, ils aggravent souvent le conflit de loyauté qui, invariablement, naît chez l’enfant vis-à-vis d’eux, à propos de l’analyse. » (A. Freud, 1965, p. 38)

Nous reviendrons dans le paragraphe suivant sur la première partie de cette citation et sur les conséquences qu’il faut en tirer au sujet de la question de l’alliance thérapeutique.

Notons, pour conclure nos remarques sur le rôle des parents, le point important souligné par la dernière phrase d’Anna Freud, point formulé de façon plus nette encore par Oury et Monasse (1987) : « Toute psychothérapie d’enfant comporte une dimension de rapt d’enfant » (p. 140). Si le thérapeute se trouve dans l’obligation de s’appuyer sur les parents pour mener à bien le traitement du petit patient, cet appui est fragilisé par une situation de rivalité à l’origine d’un « conflit de loyauté » chez l’enfant.