L'espace thérapeutique : entre jeu et responsabilité - 2

L'espace relationnel, condition de possibilité de la psychiatrie

Il convient tout d’abord de souligner l’importance de l’espace thérapeutique pour le psychiatre. Non seulement cet espace est celui où se déroule quotidiennement l’exercice de sa profession, mais plus encore, il constitue le fondement même de sa discipline. En effet, la naissance de la psychiatrie correspond très précisément à sa mise en évidence. Telle est la thèse soutenue par Gladys Swain qui écrit, dans son ouvrage Le sujet de la folie (1977) :
"La naissance de la psychiatrie, c’est sans doute le début d’une exactitude systématique dans la description des formes de la maladie mentale. Mais c’est d’abord une rupture dans la pensée de la folie, une novation radicale dans la visée thérapeutique à l’égard du fou, sans laquelle il n’y aurait pas eu de clinique des maladies mentales." (p. 71, souligné par nous)
Pour l’auteur, cette rupture, à la fois théorique et pratique, est l’œuvre de Philippe Pinel, au tout début du XIXe siècle.
Rupture, tout d’abord, dans « la pensée de la folie ». Jusque là, en effet, la folie était conçue comme « folie totale », c’est-à-dire comme une complète absence à soi et au monde. Le fou, retranché dans sa folie, était un in-sensé au sens propre du terme – exclu de la communauté du sens, et donc de la communauté des hommes. Dans les écrits de Pinel apparaît pour la première fois {note 1} l’idée que la folie, au contraire, est toujours partielle, qu’elle doit être pensée comme écart de soi à soi – comme aliénation d’une subjectivité {note 2} qui conserve néanmoins toujours une certaine distance à cette aliénation :
"La folie comme mise en cause du sujet en tant que sujet : tel est l’horizon que Pinel assigne à la réflexion psychiatrique ultérieure. Il la loge toute à l’intérieur de ce cadre théorique implicite." (p. 71)
La folie, si elle atteint bien la subjectivité dans sa totalité, la faisant vaciller à tel point qu’elle puisse parfois paraître totalement éclipsée, ne l’annule pourtant jamais entièrement. La folie totale ne constitue alors que la limite en deçà de laquelle doit être pensée l’aliénation mentale :
"C’est une dimension réfléchie, pourrait-on dire, que Pinel introduit dans la folie : pas de pleine coïncidence de l’aliéné avec lui-même au sein de l’aliénation, mais un rapport de soi à soi maintenu en dépit de la menace de son annulation présente comme horizon de l’aliénation." (p. 123)
Cette nouvelle pensée de la folie a pour corollaire immédiat – et c’est là le point qui nous intéresse – une « novation radicale dans la visée thérapeutique à l’égard du fou ». Si ce dernier, d’une part, n’est pas étranger à la communauté du sens, mais au contraire conserve une subjectivité avec laquelle on peut entrer en relation, et d’autre part maintient un certain écart à son aliénation, c’est par son intermédiaire que le médecin peut – et doit – alors agir : "Loin d’être réduit au statut d’insensé-objet sur lequel on agit du dehors, il devient subjectivité déchirée avec laquelle un commerce thérapeutique est possible." (p. 72)
On voit par là que la possibilité d’une relation entre le médecin et l’aliéné, d’un « traitement moral » {note 3}, loin d’être l’épiphénomène d’un changement de regard théorique, est au contraire au cœur de la rupture introduite par Pinel. Si la conception de la folie comme « mise en cause du sujet en tant que sujet » est bien à l’origine de la psychiatrie, c’est en ce qu’elle révèle au médecin la possibilité d’entrer en relation avec le patient, aussi insensé que ce dernier puisse paraître. C’est uniquement à partir de cette condition a priori que la psychiatrie peut se  développer en tant que telle : il existe toujours, au moins potentiellement, un espace relationnel au sein duquel le patient peut être rencontré.
Cette condition a priori, fondatrice d’une pratique qui s’est enrichie progressivement au fil du temps – depuis le traitement moral de Pinel jusqu’à nos psychothérapies contemporaines dont la psychanalyse est sans doute l’expression la plus aboutie –, est paradoxalement peu considérée dans les réflexions théoriques des différents praticiens. Qu’elle y demeure ainsi le plus souvent implicite pourrait nous amener à penser que l’espace thérapeutique, devenu une évidence partagée au sein de la psychiatrie, ne présente plus de caractère problématique. Pourtant, aujourd’hui encore la psychopathologie, lorsqu’elle insiste sur la faillite de la constitution d’autrui dans la psychose, tendant ainsi à envisager cette dernière comme folie totale, remet indirectement en cause la possibilité d’une relation entre le psychiatre et son patient {note 4}. La question de l’espace thérapeutique, intimement liée à la question de la conception de la pathologie mentale, demeure donc centrale.

Note 1 : Certes, souligne G. Swain, on peut relever dans les écrits de ses contemporains des indices d’une telle rupture dans l’abord de la folie. Le mérite revient néanmoins à Pinel de l’avoir rendue manifeste, quoi que de manière très indirecte, « non pas tant au travers de la formulation de l’idée qu’au travers de la mise de l’idée au principe de la description et de l’ordonnancement des phénomènes » (p. 129).

Note 2 : Le terme de subjectivité, absent des écrits de Pinel, est ici emprunté aux analyses de G. Swain.

Note 3 : Dans cette expression de Pinel, par laquelle il désigne l’ancêtre de nos psychothérapies, « moral » doit être entendu comme opposé à « corporel » – et non dans le sens d’un « traitement par la morale ».

Note 4 : Nous rejoignons ici le constat de Naudin et Azorin (1998) : « En tant que thérapeute, le psychiatre est lui-même engagé par une forme de promesse : celle de guérir ou d’apaiser la souffrance de l’autre. La faillite de la constitution d’autrui chez le schizophrène ne peut donc être pensée que dans la mesure où il lui est opposé l’impossibilité dans laquelle se trouve le thérapeute à tenir pleinement sa promesse. Or, cette dernière impossibilité est en soi renforcée par la conviction du thérapeute que l’horizon de l’autrui est fermé au schizophrène. On saisit là une des limites de l’application de la phénoménologie à l’expérience psychiatrique ». Cette limite n’est cependant pas l’apanage de la psychiatrie phénoménologique et peut également être relevée à propos de la psychanalyse lacanienne (cf M. Gauchet, préface de Le sujet de la folie, p. 56) ou d’autres approches.